2015年預(yù)計超過50萬中國人死于胃癌，因此迫切需要實現(xiàn)胃癌的早期診斷和準確分型，迫切需要新的、個性化的、能有效控制胃癌的**方案。美國登月計劃正在探索癌癥新的**方案，中國精準醫(yī)學(xué)**戰(zhàn)爭也在如火如荼進行著。

盡管胃癌的的發(fā)病率和死亡率在過去幾十年持續(xù)下降，但胃癌仍然是全球第五大常見的惡性腫瘤，其死亡率居癌癥死亡的第三位。2012年全球預(yù)計有100萬新發(fā)病例和72.3萬死亡病例，其中中國占了一半。由于人口老齡化、環(huán)境問題（如空氣污染）和生活方式（如慢性感染、吸煙、飲酒、缺乏鍛煉和高熱量飲食）等問題，中國癌癥死亡率下降緩慢。據(jù)范圍的調(diào)查，2015年新增胃癌67.9萬例，死亡49.8萬例，胃癌已經(jīng)成為國內(nèi)繼肺癌之后排名**的致死癌種。下面，我們總結(jié)一下胃癌相關(guān)的公共衛(wèi)生狀況、**方案以及國內(nèi)和相關(guān)政策。

胃癌的解剖學(xué)、組織學(xué)和分子分型

我們基于解剖學(xué)和組織學(xué)建立起了胃癌分類，在臨床中被廣泛接受的是Laurén分類，其將胃癌分為三種亞型：腸型（分化良好，占總胃癌患者的74％），彌漫型（未分化，占16％）和其他（10％）。 腸型較其他亞型預(yù)后好。

然而，單獨的組織學(xué)分類在選擇佳化療方案時所能提供的指導(dǎo)有限。

隨著腫瘤遺傳學(xué)和基因組測序技術(shù)的進步，多項研究已經(jīng)表明胃癌的分子分型用于個性化**時顯現(xiàn)出較大優(yōu)勢。 2014年癌癥基因組圖譜（TCGA）項目對295例原發(fā)性胃腺癌的基因分型、表觀遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和組織學(xué)特征的綜合分析，引入了胃癌的新分子分型（如下表），該分子分型更有利于癌癥的個性化**。

中國胃癌精準醫(yī)療現(xiàn)狀

2015年3月，中國科學(xué)技術(shù)部推出了精準醫(yī)療計劃，預(yù)計在未來15年（2016-2030）投資9.2億美元，短期目標是在前5年（2016-2020）將精準醫(yī)學(xué)作為復(fù)雜的疾?。ㄈ绨┌Y、代謝疾病、心血管和腦血管疾?。┑臉藴?*。終目標是提高疾病的診斷水平，并發(fā)展基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進步的靶向**，從而更好的實施公共衛(wèi)生管理。 共有20家**公立醫(yī)院和第三方醫(yī)學(xué)實驗室做為試點中心通過高通量測序鑒定新的生物標志物，終提供更準確的診斷和指導(dǎo)后續(xù)**。這項大規(guī)模人群研究有助于收集大數(shù)據(jù)，從而開發(fā)新的**策略。

，在東亞區(qū)域，新輔助化療和術(shù)后化療被認為是晚期胃癌D2**結(jié)切除后的標準療法，一些檢測結(jié)果可用于預(yù)測化療的敏感性、毒性及預(yù)后。為了進一步規(guī)范**標準，2015年年底中國成立了精準醫(yī)學(xué)臨床研究和應(yīng)用聯(lián)盟，專注于臨床藥物的基因組學(xué)研究。 另外“中國精準藥物手冊“即將發(fā)布，該手冊內(nèi)收錄了PharmGKB數(shù)據(jù)庫中的110種藥物，詳細列明了臨床應(yīng)用時的基因檢測的標準，其中包含了胃癌的檢測流程。

在多個基因組研究的基礎(chǔ)上，中國建立了曲妥珠單抗聯(lián)合化療一線**HER2陽性的轉(zhuǎn)移性和局部晚期胃癌的分子分型標準。2012年CFDA批準的曲妥珠單抗是中國一個**HER2陽性胃癌的靶向藥物。中國胃癌患者有13％-16％為HER2基因擴增和蛋白質(zhì)過表達，其中腸亞型比率較高。曲妥珠單抗可能更適用于高度分化或低分化無**結(jié)轉(zhuǎn)移的腸型胃癌患者。

除了HER2異常外，其他分子生物標志物已經(jīng)被證實可能和胃癌相關(guān)，為個體化**更多的的選擇。 這些生物標志物包括表皮中的變化生長因子受體（EGFR，8％）、成纖維細胞生長因子受體2（FGFR，2.9％）、間充質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)換因子擴增（MET，4％）和V-Ki-Ras2 Kirsten大鼠肉瘤病毒致基因同源物擴增（KRAS，9％）。 中國人群中近發(fā)現(xiàn)很少的新分子標記物，仍需要通過臨床研究來驗證。

高通量測序+癌癥驅(qū)動基因panel國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，以實現(xiàn)腫瘤分型和靶向**指導(dǎo)。 基因panel范圍從幾個基因到數(shù)百個基因，可用于分析循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），快速冷凍組織、或福爾馬林固定或石蠟包埋的樣本。晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者組織樣本還可用于診斷和發(fā)現(xiàn)藥物靶標。 ctDNA檢測是一種便捷的和非侵入性術(shù)前評估方法，并可實時監(jiān)測癌癥進展/**后復(fù)發(fā)。

大多數(shù)胃癌與病原體感染有關(guān)，病原體包括幽門螺桿菌。另外，基于TCGA的分子分型，有9％的患者是EB病毒（EBV）陽性，22％患者為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。 因此三分之一的患者可利用T細胞免疫作為靶標表達抗原?；谶@個觀點，一項多中心Ib期臨床實驗（KEYNOTE-012）獲得了初步成功。該研究使用抗PD1抗體pembrolizumab**39例PD-L1陽性胃癌患者，結(jié)果顯示該群體中22％的患者**有效。特別令人興奮的是該研究納入了日本、韓國和臺灣三個東亞區(qū)域。因此如果在中國開展一個更廣泛的、納入更多病例的研究將會產(chǎn)生更有意義的數(shù)據(jù)。

中國精準**面臨的挑戰(zhàn)

中國醫(yī)師已經(jīng)認識到在實施癌癥精準醫(yī)療的迫切性并在推進，希望給患者提供更好的醫(yī)療和服務(wù)。中國醫(yī)師需要齊心協(xié)力將將精準醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化到臨床，達成這一目標需要更高質(zhì)量的組織樣本、更高要求的生物信息學(xué)分析能力和對復(fù)雜組學(xué)數(shù)據(jù)的臨床解讀。 由于胃癌的異質(zhì)性和靶向藥物的缺乏，需要設(shè)計更具**性的臨床試驗，以探索不同分子分型腫瘤的**方案。為了中國患者和所有因胃癌受累的民眾，醫(yī)生和研究人員需要緊密合作，推動精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展。