膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）是**患者的主要死亡原因之一，而膿毒癥相關(guān)性腦?。?/span>septic associated encephalopathy，SAE）則是由膿毒癥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，是嚴重**膿毒癥患者常見的并發(fā)癥，膿毒癥患者并發(fā)SAE的概率達70%左右，合并SAE時膿毒癥的病死率高達49%。對**后SAE尚缺乏系統(tǒng)的認識，因此努力提高對**后SAE認識將有助于對其進行早期診斷和**，降低病死率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量。建立相應(yīng)的動物模型。

1 膿毒癥相關(guān)性腦病概念的提出與發(fā)展

膿毒癥相關(guān)性腦病初稱為膿毒性腦病，是1827年Bright次提出的，1989年Pendlebury認為膿毒癥腦病是由**直接侵犯至腦組織引起的。 隨著對該病研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)無**入侵的膿毒癥患者仍然可以出現(xiàn)膿毒癥腦病，因此Wilson 稱之為膿毒癥相關(guān)性腦病，指由于膿毒癥引起的彌散性腦功能障礙，而在這些腦功能障礙中絕大部分改變是可逆的。

2 病理和病理生理學(xué)

大腦皮層是膿毒癥相關(guān)性腦病常受累的區(qū)域，基底神經(jīng)節(jié)等深層組織也可以受累。在易感區(qū)域，如自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)核團發(fā)生缺血性損傷，神經(jīng)細胞凋亡的發(fā)生率也顯著增高。近研究發(fā)現(xiàn)，SAE主要的病理改變?yōu)閺V泛微血管旁水腫、神經(jīng)元損傷、星形膠質(zhì)細胞尾足的斷裂。廣泛的顱內(nèi)出血導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血也是膿毒癥相關(guān)性腦病患者死亡率增加的原因之一。

關(guān)于**后SAE的病理生理機制仍未明確。由于**內(nèi)**刺激炎性遞質(zhì)過度釋放導(dǎo)致神經(jīng)細胞功能障礙甚至壞死是膿毒性腦病發(fā)生的主要機制，炎性介質(zhì)對血腦屏障的破壞和微循環(huán)障礙也是重要原因，在此過程中，白細胞、血管內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞以及神經(jīng)元是主要的靶細胞和參與者。不同致病機制之間是互相影響、相互促進的，例如血腦屏障通透性增加加重腦水腫，腦水腫促進微循環(huán)障礙的惡化，微循環(huán)障礙及大量炎性介質(zhì)的產(chǎn)生又是內(nèi)皮細胞和星形膠質(zhì)細胞功能障礙的重要原因，又進一步促進了血腦屏障通透性的增加，從而形成惡性循環(huán)。

3 臨床表現(xiàn)

意識改變是SAE早期的典型特征。SAE的臨床表現(xiàn)主要有注意力不集中、行為異常、定向力障礙、意識模糊、譫妄、嗜睡、昏迷、伸肌強直等，偶爾也有癲癇發(fā)作。有研究者指出神經(jīng)***功能失常和自主神經(jīng)功能障礙是常見的卻未被注意的SAE臨床表現(xiàn)。根據(jù)臨床變現(xiàn)建立動物模型。

4 實驗室及輔助檢查

**后SAE患者的腦脊液檢查大多正常，在重癥SAE患者中，可見蛋白含量升高，但細胞數(shù)大多正常，腦脊液**培養(yǎng)為陰性。腦脊液和血液中芳香族氨基酸濃度升高，支鏈氨基酸濃度下降。也有報道稱SAE的腦脊液和血液中抗壞血酸濃度均明顯下降，腦脊液中抗壞血酸濃度下降與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)。SAE患者血清S100B蛋白水平通常都增高，臨床上可以根據(jù)血清S100B蛋白水平評估SAE患者病情，血清S100B蛋白水平越高提示SAE患者存活時間越短。

腦電生理學(xué)檢查對SAE的診斷價值很大。Young等認為對神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的SAE患者，腦電圖已可檢出異常變化，表現(xiàn)為輕度可逆性彌漫往慢波。SAE早期腦電圖檢查可呈正常表現(xiàn)，病情加重可表現(xiàn)為θ波、δ波或三相波，當病情危重時常表現(xiàn)為抑制或暴發(fā)性抑制波。腦電圖變化對于評估病情和預(yù)測預(yù)后也具有重要意義，出現(xiàn)θ波、δ波、三相波、爆發(fā)抑制波的死亡率分別為9%、36%、50%、67%。SAE恢復(fù)期腦電圖大多數(shù)可恢復(fù)正常，僅有少數(shù)**彌散性或局限性慢波活動。動態(tài)腦電圖在**昏迷患者預(yù)后判斷方面有較高價值。體感誘發(fā)電位（SAEP）是診斷SAE的一個敏感指標，SAE的體感誘發(fā)電位表現(xiàn)為皮層及皮層下途徑波幅衰減，峰潛伏期延長，其程度與疾病的嚴重性相關(guān)。體感誘發(fā)電位變化也可先于臨床癥狀出現(xiàn)。不對稱的峰潛伏期出現(xiàn)，常標志著亞臨床SAE的出現(xiàn)。根據(jù)臨床變現(xiàn)建立動物模型。

通常SAE患者的影像學(xué)檢查結(jié)果為無顯著異常發(fā)現(xiàn)，有時CT和MR表現(xiàn)為彌漫性腦溝回變淺、腦腫脹等。但影像學(xué)檢查對于排除**患者原發(fā)性顱內(nèi)疾病具有重要意義。

5 診斷和鑒別診斷

由于**后SAE的臨床表現(xiàn)并無特異性，所以仍無統(tǒng)一的診斷標準，**后SAE診斷仍然是排除性診斷，即建立在排除其它相關(guān)性疾病的基礎(chǔ)上。這些疾病包括顱內(nèi)原發(fā)器質(zhì)性病變、低血容量性休克所致低血壓、吸入性損傷所致低氧血癥和高碳酸血癥、化學(xué)**引起的中毒性腦病、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、肝性腦病、尿毒癥腦病、肺性腦病、酒精戒斷綜合征、韋尼克腦病等。由于危重**患者本身即存在情緒應(yīng)激狀態(tài)，另外**（痛）藥物的應(yīng)用、機械通氣等很多干預(yù)措施都會影響**后SAE的診斷，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查和患者的精神意識改變?nèi)匀皇?/span>SAE診斷的基礎(chǔ)。**后SAE的診斷要點包括：（1）**后并發(fā)膿毒癥者；（2）患者突然出現(xiàn)明顯精神意識改變等SAE的相應(yīng)臨床表現(xiàn)；（3）蒙特利爾認知評估量表（Montrealcog-nitive assessment，MoCA）測試有助于SAE的早期篩查和診斷。MoCA篩查SAE的特異度較好，而靈敏度相對較差，漏診率較高，因此對于MoCA測試判斷即使不存在認知功能障礙的患者，仍應(yīng)注意觀察病情變化，以防漏診；（4）腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)有θ波、δ波或三相波等異常表現(xiàn)，體感誘發(fā)電位出現(xiàn)不對稱的峰潛伏期或皮層及皮層下途徑波幅衰減，峰潛伏期延長；（5）腦脊液檢查出現(xiàn)蛋白升高，腦脊液和血液檢查芳香族氨基酸濃度升高，支鏈氨基酸濃度下降，抗壞血酸濃度顯著下降。

6 預(yù)防和**

仍然沒有針對SAE的特別有效的**方法，早期積極控制SAE發(fā)生的危險因素是預(yù)防SAE的有效手段，SAE的預(yù)后取決于對膿毒癥的**情況。因此，應(yīng)積極**原發(fā)病，提供對癥支持措施，例如盡早**感染源，合理使用抗感染藥物，營養(yǎng)及免疫支持**，血液凈化**，防止MODS和代謝紊亂。針對SAE發(fā)展的不同階段，應(yīng)采取有區(qū)別的**措施。早期以病因**為主，采取積極有效的液體復(fù)蘇以保持足夠的腦灌注壓，避免缺氧和低碳酸血癥的發(fā)生，早期手術(shù)切除壞死焦痂，合理應(yīng)用**藥物、營養(yǎng)及免疫支持**可有效防止SAE的發(fā)生與發(fā)展。在**膿毒癥階段應(yīng)加強抗感染**，進行免疫調(diào)理，進行血液凈化******、炎癥介質(zhì)及細胞因子，重視對SAE的預(yù)測，及時阻斷其進程；晚期患者處于MODS階段，重點需要加強對患者重要器官功能的維護，防止器官功能衰竭。如果證據(jù)顯示患者存在腦水腫或者顱內(nèi)壓升高，可以適當應(yīng)用甘露醇或高滲鹽水等脫水**。胰島素強化**、活化蛋白C、糖皮質(zhì)**在SAE的**上可能會有一些作用，然而還沒有足夠的證據(jù)表明上述藥物可以降低SAE的發(fā)病率或改善其臨床癥狀。胰島素強化**類似于高血糖的降糖作用，它可能是對神經(jīng)細胞氧化應(yīng)激和細胞凋亡的一種保護；活化蛋白C可能改善嚴重膿毒癥患者預(yù)后，但只對嚴重的SAE患者有效。活化蛋白C既能降低Glasgow昏迷指數(shù)<13的患者的S100B水平，又不影響病死率，其作用主要是快速改善心血管及呼吸系統(tǒng)的功能；類固醇不僅具有減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫，改善血腦屏障的功能，也可以調(diào)節(jié)小腦膠質(zhì)細胞的功能，氫化可松可以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)綜合征，說明它們參與了應(yīng)激表達；用支鏈氨基酸**SAE可以降低大腦中的芳香族氨基酸，使患者血漿中氨基酸比例失衡糾正，使腦病臨床表現(xiàn)消退，并且能促進正常神經(jīng)遞質(zhì)合成的恢復(fù)；而用多黏菌素B固化纖維血濾能提高血液中支鏈/芳香氨基酸比率，而且能減少血液中內(nèi)**、IL-6水平；補充維生素C可以減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對腦組織的損傷，增加腦細胞內(nèi)抗壞血酸水平，可能會降低膿毒癥患者患SAE的風險。